2021年(nian)6月(yue)，甲為自己投(tou)保(bao)了乙(yi)保(bao)險公司(si)的人壽健康(kang)易(yi)享醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險，該保(bao)險包(bao)含重大疾(ji)病(bing)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險，觀(guan)察期為30天(tian)。2021年(nian)8月(yue)，甲查(cha)出患(huan)有乳腺惡性腫(zhong)瘤，于是(shi)按人身保(bao)險合同約定向乙(yi)保(bao)險公司(si)申請保(bao)險金41000元。2021年(nian)9月(yue)，乙(yi)保(bao)險公司(si)以甲未(wei)如實告(gao)知曾患(huan)有慢性咽(yan)炎住院治療(liao)(liao)的病(bing)史拒(ju)賠(pei)。甲多次申請理(li)賠(pei)未(wei)果(guo)，遂(sui)訴至法(fa)院。法(fa)院審(shen)理(li)判決乙(yi)保(bao)險公司(si)限期支付保(bao)險金41000元，甲的合法(fa)權(quan)益(yi)得到了維護。 山東荊河律(lv)師事(shi)務所楊(yang)知州律(lv)師認為，甲與乙保(bao)險(xian)公(gong)司(si)(si)(si)簽訂的保(bao)險(xian)合(he)(he)同(tong)(tong)內(nei)容不(bu)違反法律(lv)、行政法規的禁止性規定，為有(you)效合(he)(he)同(tong)(tong)。甲患(huan)有(you)慢(man)性咽炎(yan)(yan)的病(bing)史(shi)與待理賠的保(bao)險(xian)事(shi)故間(jian)無因果關系，且患(huan)有(you)慢(man)性咽炎(yan)(yan)的病(bing)史(shi)并不(bu)會對保(bao)險(xian)合(he)(he)同(tong)(tong)的締(di)結產生(sheng)重要影響，乙保(bao)險(xian)公(gong)司(si)(si)(si)以甲未如實告知拒賠沒(mei)有(you)事(shi)實和(he)法律(lv)依(yi)據(ju)。根(gen)據(ju)保(bao)險(xian)合(he)(he)同(tong)(tong)約定，甲患(huan)有(you)的乳腺惡性腫瘤屬于重大(da)疾病(bing)范圍，且患(huan)病(bing)發(fa)生(sheng)在保(bao)險(xian)期間(jian)，甲作為交(jiao)納了保(bao)險(xian)費的被保(bao)險(xian)人享有(you)該保(bao)險(xian)利益，故乙保(bao)險(xian)公(gong)司(si)(si)(si)應當予以賠付。 法條(tiao)鏈接： 《中華人(ren)民共和國保(bao)(bao)險法》第十六條：訂立保(bao)(bao)險合同，保(bao)(bao)險人(ren)就保(bao)(bao)險標(biao)的或者被保(bao)(bao)險人(ren)的有(you)關情況提(ti)出詢(xun)問的，投保(bao)(bao)人(ren)應當如實(shi)告知。 投保人(ren)故意或者因(yin)重大過失未(wei)履(lv)行前款(kuan)規定的如實告知義務(wu)，足以影響保險(xian)人(ren)決定是否同意承(cheng)保或者提高(gao)保險(xian)費率的，保險(xian)人(ren)有(you)權解除合同。 前款(kuan)規(gui)定的合(he)同(tong)解(jie)除(chu)權，自(zi)保險(xian)(xian)(xian)人知道有解(jie)除(chu)事由之日起，超(chao)過三十日不行使而消滅。自(zi)合(he)同(tong)成立(li)之日起超(chao)過二年的，保險(xian)(xian)(xian)人不得解(jie)除(chu)合(he)同(tong)；發(fa)生保險(xian)(xian)(xian)事故的，保險(xian)(xian)(xian)人應當承擔賠(pei)償或者給付(fu)保險(xian)(xian)(xian)金的責任。 投保(bao)人(ren)故意不(bu)履行如實(shi)告知義務的，保(bao)險(xian)人(ren)對于(yu)合同解除前發(fa)生的保(bao)險(xian)事故，不(bu)承擔(dan)賠償或者給(gei)付保(bao)險(xian)金的責任，并不(bu)退還(huan)保(bao)險(xian)費。 投(tou)保(bao)人因重大過失未履行如實告知(zhi)義務，對(dui)保(bao)險(xian)(xian)(xian)事故的(de)(de)發生(sheng)有(you)嚴重影響的(de)(de)，保(bao)險(xian)(xian)(xian)人對(dui)于合(he)同(tong)解除前發生(sheng)的(de)(de)保(bao)險(xian)(xian)(xian)事故，不承擔賠償或者給付保(bao)險(xian)(xian)(xian)金(jin)的(de)(de)責任，但應當退還(huan)保(bao)險(xian)(xian)(xian)費。 保(bao)險人在(zai)合(he)同訂立時已經知道投(tou)保(bao)人未如實告知的(de)情況(kuang)的(de)，保(bao)險人不得解除合(he)同；發生保(bao)險事故的(de)，保(bao)險人應當承擔賠償或者給付保(bao)險金的(de)責任。 保(bao)險(xian)(xian)事(shi)(shi)故(gu)是指保(bao)險(xian)(xian)合同約(yue)定的保(bao)險(xian)(xian)責(ze)任范(fan)圍內的事(shi)(shi)故(gu)。 第二十三條：保(bao)險(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)收到被(bei)保(bao)險(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)或(huo)者(zhe)(zhe)受益人(ren)(ren)的(de)賠償(chang)或(huo)者(zhe)(zhe)給付(fu)保(bao)險(xian)(xian)(xian)金(jin)的(de)請求后，應當(dang)(dang)及時作出核定(ding)(ding)；情(qing)形復雜的(de)，應當(dang)(dang)在三十日內作出核定(ding)(ding)，但合同(tong)另(ling)有約(yue)定(ding)(ding)的(de)除外。保(bao)險(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)應當(dang)(dang)將核定(ding)(ding)結果通知被(bei)保(bao)險(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)或(huo)者(zhe)(zhe)受益人(ren)(ren)；對屬(shu)于保(bao)險(xian)(xian)(xian)責任的(de)，在與被(bei)保(bao)險(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)或(huo)者(zhe)(zhe)受益人(ren)(ren)達(da)成賠償(chang)或(huo)者(zhe)(zhe)給付(fu)保(bao)險(xian)(xian)(xian)金(jin)的(de)協議后十日內，履(lv)行賠償(chang)或(huo)者(zhe)(zhe)給付(fu)保(bao)險(xian)(xian)(xian)金(jin)義務(wu)。保(bao)險(xian)(xian)(xian)合同(tong)對賠償(chang)或(huo)者(zhe)(zhe)給付(fu)保(bao)險(xian)(xian)(xian)金(jin)的(de)期限(xian)有約(yue)定(ding)(ding)的(de)，保(bao)險(xian)(xian)(xian)人(ren)(ren)應當(dang)(dang)按照約(yue)定(ding)(ding)履(lv)行賠償(chang)或(huo)者(zhe)(zhe)給付(fu)保(bao)險(xian)(xian)(xian)金(jin)義務(wu)。 保(bao)險(xian)人(ren)未及時履行(xing)前款規(gui)定(ding)義(yi)務的，除支付保(bao)險(xian)金外，應當賠(pei)償被保(bao)險(xian)人(ren)或者受益人(ren)因此受到的損失。 任何單位和個人(ren)不(bu)得非法干預保(bao)險(xian)人(ren)履行賠償或者給付保(bao)險(xian)金(jin)的義務，也不(bu)得限(xian)制被保(bao)險(xian)人(ren)或者受益人(ren)取得保(bao)險(xian)金(jin)的權利。 |